痰饮咳嗽病脉证并治第十二

饮的证治。

    〔7〕四两：底本无“四两”，据俞本、徐本、赵本加。

    〔8〕各：赵本无此字。

    【译文】

    （原有痰饮病）胸膈间又有支散的饮邪，症见气喘胸满，心下痞满坚硬，面色黑而晦暗，其脉沉而紧，水饮停留已久，病程已有数十日，医生误用吐法或下法治疗，水饮未见消退，当用木防己汤（利水散饮）。若饮邪少、病情轻微，则药后就可治愈；如果饮邪多而病情较重，治疗后饮邪消退不尽，三日后水饮积聚，病又复发，再用原方又无效，当用木防己汤去石膏加茯苓、芒硝汤治疗（以加强利水破结的功效）。

    木防己汤方：

    木防己三两 石膏十二枚，如鸡蛋大 桂枝二两 人参四两

    以上四味药，用六升水同煮，煮到二升。分二次温服。

    木防己加茯苓芒硝汤方：

    木防己 桂枝各二两 人参四两 芒硝三合 茯苓各四两以上五味药，用六升水，先煮木防己、桂枝、人参、茯苓，煮到二升，去掉药渣，加入芒硝，再稍微煮一下。分两次温服。药后，二便通利就见效。

    ［25］心下有支饮，其人苦冒眩〔1〕，泽泻汤〔2〕主之。〔3〕泽泻汤方：

    泽泻五两 白术二两

    右二味，以水二升，煮取一升。分温再服。

    【注释】

    〔1〕心下有支饮，其人苦冒眩：此论水饮引起的眩晕症。苦冒眩，指严重的眩晕。《类聚方广义》：“支饮冒眩证，其剧者，昏昏摇摇，如居暗室，如坐舟中，如步雾里，如升空中，居室床蓐，如回转而走。虽瞑目敛神，亦复然。非此方不能治。”可伴有呕吐，故认为是中焦水饮所致。《金匮要略今释》：“此水在胃中而证见于脑者。”此证今称为眩晕综合征。

    〔2〕泽泻汤：本方有利水化饮的作用。方中重用泽泻利水，合白术健脾。药味单纯，药力专一。

    〔3〕本条论述痰饮冒眩的证治。

    【译文】

    心下有支散的饮邪停留，病人出现严重的眩晕症状，当用泽泻汤治疗。

    泽泻汤方：

    泽泻五两 白术二两

    以上二味药，用二升水同煮，煮到一升。分两次温服。

    ［26］支饮胸满〔1〕者，厚朴大黄汤〔2〕主之〔3〕。

    厚朴大黄汤方：

    厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚

    右三味，以水五升，煮取二升。分温再服。

    【注释】

    〔1〕支饮胸满：此指支饮兼腹满的证候。胸满，此指腹满。仲景言“胸”，多概括“腹”。腹满是因胃家有实热，当有腹痛、大便秘结等症。《金匮要略心典》：“‘胸满’疑作‘腹满’。支饮多胸满，此何以独用下法？……设非腹中痛而闭者，未可以此轻试也。”

    〔2〕厚朴大黄汤：本方药味组成同小承气汤（参见《呕吐哕下利病脉证治第十七》篇）及厚朴三物汤（参见《腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇）。本方以厚朴为君，重在行气除满，亦兼泄热通腑。

    〔3〕本条论述支饮兼实热腹满的证治。

    【译文】

    支饮兼有（实热）腹满的病人（当有大便不通之症），可用厚朴大黄汤治疗。

    厚朴大黄汤方：

    厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚

    以上三味药，用五升水同煮，煮到二升。分两次温服。

    ［27］支饮不得息〔1〕，葶苈大枣泻肺汤〔2〕主之。〔3〕方见肺痈中。

    【注释】

    〔1〕支饮不得息：指水饮壅肺引起短气不得平卧的症状。《医宗金鉴》：“喘咳不得卧，短气不得息，皆水在肺之急症也。故以葶苈大枣汤直泻肺水也。”

    〔2〕葶苈大枣泻肺汤：参见《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇［11］条。

    〔3〕本条论述支饮而水饮壅肺的证治。

    【译文】

    由于水饮支散于心肺，短气不得平卧，（咳喘不足以呼吸）当用葶苈大枣泻肺汤治疗。方见《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中。

    ［28］呕家本渴，渴者为欲解〔1〕。今反不渴，心下有支饮故也〔2〕，小半夏汤〔3〕主之。〔4〕《千金》云：小半夏加茯苓汤。

    小半夏汤方：

    半夏一升 生姜半斤

    右二味，以水七升，煮取一升半。分温再服。

    【注释】

    〔1〕呕家本渴，渴者为欲解：呕家，指一般呕吐的病人。呕吐后，由于津液损伤，应当出现口渴症状，见口渴可知呕吐将止。

    〔2〕今反不渴，心下有支饮故也：此是痰饮呕吐的证候。今，此也。在此承上文指“呕吐”。若呕吐而不口渴，表明胃中还有水饮停留，故呕而不渴是痰饮呕吐的诊断要点。

    〔3〕小半夏汤：本方有蠲饮止呕的作用。方中生半夏蠲饮、生姜降逆。《金匮要略今释》称此二味药为“治呕圣药也”。

    〔4〕本条论述痰饮呕吐的证治。

    【译文】

    一般呕吐的病人，呕吐后出现口渴症状，那呕吐即将停止。此痰饮呕吐是呕而不渴，由于心下水饮停留的缘故，治疗当（从饮病着手）用小半夏汤《千金要方》说：小半夏加茯苓汤。

    小半夏汤方：

    半夏一升 生姜半斤

    以上二味药，用七升水同煮，煮到一升半。分两次温服。

    ［29］腹满，口舌〔1〕干燥，此肠间有水气〔2〕，己椒苈黄丸〔3〕主之。〔4〕

    防己椒目葶苈大黄丸方：

    防己 椒目〔5〕 葶苈熬 大黄各一两

    右四味，末之，蜜丸如梧子大。先食饮服一丸，日三服。稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

    【注释】

    〔1〕舌：《脉经》作“苦”。

    〔2〕肠间有水气：指腹中有水气，故见腹满，当有小便不利之症。

    〔3〕己椒苈黄丸：本方有前后分消水饮的功效。方中防己、椒目、葶苈利水从小便而出，大黄逐水从大便而出。

    〔4〕本条论述痰饮病腹中有水的证治。

    〔5〕椒目：为芸香科植物花椒的种子。有行水平喘的作用。

    【译文】

    腹部胀满（腹中沥沥有声，小便不利），口舌干燥，这是腹中有水，当用己椒苈黄丸治疗。

    防己椒目葶苈大黄丸方：

    防己 椒目 葶苈熬 大黄各一两

    以上四味药，研成细末，加入蜂蜜制成丸药，如梧桐子大小。每次饭前用水吞服一丸，每日三次。渐渐增加剂量，直到口中有津液为度。如果药后仍有口渴，则需加芒硝半两（软坚散结，以助腹水的消散）。

    ［30］卒呕吐〔1〕，心下痞，膈间有水，眩悸〔2〕者，半夏加茯苓汤〔3〕主之。〔4〕

    小半夏加茯苓汤方：

    半夏一升 生姜半斤 茯苓三两，一法四两

    右三味，以水七升，煮取一升五合。分温再服。

    【注释】

    〔1〕卒呕吐：指突然呕吐。原因是膈间有水饮。

    〔2〕眩悸：《金匮要略本义》：“此饮邪浸于上下之证也。气逆则呕吐，气塞则心下痞，上阳不宣则眩，中阳不振，悸也。此胃肠间有支饮之水邪也。”

    〔3〕半夏加茯苓汤：本方有行水化饮、和胃降逆的作用。

    〔4〕本条论述痰饮呕吐兼眩悸的证治。

    【译文】

    突然呕吐，心下痞闷，此是中焦有水饮，兼有眩晕、心悸之症。（此条较小半夏汤证为重）故治疗用小半夏加茯苓汤。

    小半夏加茯苓汤方：

    半夏一升 生姜半斤 茯苓三两，另一说法为四两

    以上三味药，用水七升同煮，煮到一升五合。分两次温服。

    ［31］假令瘦人〔1〕脐下有悸〔2〕，吐涎沫而癫眩〔3〕，此水也。五苓散〔4〕主之。〔5〕

    五苓散方：

    泽泻一两一分 猪苓三分，去皮 茯苓三分 白术三分 桂二分，去皮

    右五味，为末。白饮服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。

    【注释】

    〔1〕瘦人：指原先无水肿的人。

    〔2〕脐下有悸：水饮停积在下焦，膀胱气化不行，当有小便不利之症。《医宗金鉴》：“上条，心下有悸是水停心下为病也；此条，脐下有悸是水停脐下为病也。”

    〔3〕癫眩：即头眩。癫，通“颠”，头顶也。

    〔4〕五苓散：本方有化气利水的作用。方中泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水，白术健脾利水，桂枝通阳降逆。《金匮要略浅注补正》：“此言水之犯上中下之治法也。”本方亦见《伤寒论》。参见《伤寒论》71、141、186诸条。

    〔5〕本条论述下焦水饮而致眩悸的证治。

    【译文】

    如果平素没有水湿停留而瘦小的人，出现脐下悸动，呕吐涎沫，且有头眩，这是体内水邪停留的缘故。可用五苓散治疗。

    五苓散方：

    泽泻一两一分 猪苓三分，去皮 茯苓三分 白术三分 桂枝二分，去皮

    以上五味药，研成细末。用白开水吞服一方寸匕，每日服三次。药后多饮热开水，有汗出病就会好。

    附方

    《外台》茯苓饮〔1〕：治心胸中有停痰宿水〔2〕，自吐出水后，心胸间虚、气满不能食，清痰气，令能食。〔3〕

    茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两

    右六味，水六升，煮取一升八合。分温三服。如人行八九里进之。

    【注释】

    〔1〕《外台》茯苓饮：此为痰饮病善后调理的治方。用于水饮大部已去，稍有余邪未尽而脾胃虚弱者，有补中健脾、理气化痰的功效。本方是标本兼治而偏重于本。《金匮要略论注》：“此为治痰饮善后最稳当之方。”

    〔2〕心胸中有停痰宿水：表明饮停的部位在心腹中，即中焦脘腹部，病程较长。

    〔3〕本条论述痰饮病善后调理的治法。

    【译文】

    《外台》茯苓饮，可治脘腹间原有痰饮停留，治疗后水饮吐出（但中焦脾胃虚弱），脘腹胀满，不欲饮食，此时治疗还应消痰理气，使能正常进食。

    茯苓 人参 白术各三两 枳实二两 橘皮二两半 生姜四两

    以上六味药，用六升水同煮，煮到一升八合。分三次温服，每次服药间隔，如人走八九里路的时间进一服。

    ［32］咳家〔1〕其脉弦〔2〕，为有水，十枣汤主之。〔3〕

    【注释】

    〔1〕咳家：指有慢性咳嗽的人。

    〔2〕脉弦：泛指悬饮的证候，如咳唾引痛等症。

    〔3〕本条论述久咳并悬饮的治法。

    【译文】

    慢性咳嗽的病人，若出现悬饮（咳唾引痛）的证候，是有水饮停留，（当按悬饮论治），可用十枣汤治疗。方见本篇［22］条。

    ［33］夫有支饮家〔1〕，咳烦胸中痛〔2〕者，不卒死，至一百日或一岁〔3〕，宜十枣汤。〔4〕方见上。

    【注释】

    〔1〕支饮家：指久患支饮的人。类似今之患“老慢支”的病人。

    〔2〕咳烦胸中痛：即咳嗽频繁，胸胁牵引疼痛的悬饮证候。

    〔3〕不猝死，至一百日或一岁：表明本病的预后，病程较长，提示要及早医治。虽不会马上有生命危险，但若不及时医治，病可迁延数月或一年。《金匮要略方论本义》：“仲景之意，宜早治，以十枣汤……宜于百日，一岁之前也。”

    〔4〕“十枣汤”为倒文，当在“咳烦胸中痛”下。本条论述支饮并悬饮的治法。

    【译文】

    久患支饮的病人，如果出现频频咳嗽，胸痛等悬饮的证候（是支饮并发悬饮，也当从悬饮论治），宜用十枣汤。方见本篇［22］。

    ［34］久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死〔1〕。其脉虚〔2〕者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。〔3〕

    【注释】

    〔1〕久咳数岁……实大数者死：此论痰饮咳嗽病的预后。久咳多年的病人，如果见脉弱，此是正气虚而邪气不盛，病较单纯，故易治。若久咳而见实大数的脉象，表明正虚邪盛，病情虚实夹杂，故难治。

    〔2〕脉虚：与上文“脉弱”同义。

    〔3〕本条论述痰饮咳嗽的预后及治则。

    【译文】

    久咳多年的病人，若见脉弱（正气虽虚，但邪气不盛），病较易治。如果见脉实或洪大，或滑数（是正虚而邪盛），则为难治。（久咳的病人）脉象虚弱，又有明显的头晕目眩（千万别误为虚证），此病的根本原因是水饮在胸中的缘故，治疗当从痰饮病着手。

    ［35］咳逆倚息〔1〕不得卧，小青龙汤〔2〕主之。〔3〕方见上及肺痈中。

    【注释】

    〔1〕倚息：《金匮要略心典》：“倚息，倚几而息，能俯而不能仰也。”类似今称之“端坐呼吸”，是肺功能差的表现。

    〔2〕小青龙汤：本方有解表寒、散内饮的作用。方中有麻黄、细辛等辛温发散的热药，对久病肾阳虚的支饮病人并非适宜，若误用则耗散肾阳而产生一系列的变化。《金匮要略方论疏义》：“此一章为论小青龙证的总纲，下文乃明服后之节目也。”

    〔3〕本条及以下各条论述支饮咳喘应用小青龙汤的经过。

    【译文】

    咳嗽气急，靠几而坐，不能平卧，用小青龙汤治疗。

    ［36］青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微〔1〕，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状〔2〕，因复下流阴股〔3〕，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味子甘草汤〔4〕，治其气冲。〔5〕桂苓五味甘草汤方：

    桂枝四两，去皮 茯苓四两 甘草三两，炙 五味子半斤右四味，以水八升，煮取三升，去滓。分三温服〔6〕。

    【注释】

    〔1〕寸脉沉，尺脉微：此是服小青龙汤前的脉象。寸脉候上焦肺，沉主饮邪停留；尺脉候下焦肾，微指肾阳衰微，表明病人在服药前本是上盛下虚（即上焦饮邪盛，下焦肾阳虚）证。

    〔2〕面翕热如醉状：指面部聚热，犹如酒醉时面色潮红的状况。

    〔3〕阴股：大腿内侧，在此泛指下焦。

    〔4〕茯苓桂枝五味子甘草汤：本方有扶阳敛阴、补中化饮的作用。

    〔5〕本条论述支饮服小青龙汤后的变证及治法。

    〔6〕分三温服：徐本作“分温三服”。

    【译文】

    服小青龙汤后，咯痰增多，但口干舌燥。由于此人原本寸脉沉（上焦肺有饮邪），尺脉微（下焦肾阳衰微），四肢厥冷，药后邪气从下向上冲击，出现手足麻木，面部升火而潮红如酒醉样，病气还流向下焦，出现小便（不利）难于解出，又头部常眩冒，可用茯苓桂枝五味子甘草汤，治疗邪气冲击导致的变证。

    桂苓五味甘草汤方：

    桂枝四两，去皮 茯苓四两 甘草三两，炙 五味子半升

    以上四味药，用八升水同煮，煮到三升，去掉药渣。分三次温服。

    ［37］冲气即低〔1〕，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛〔2〕，以治其咳满。〔3〕

    苓甘五味姜辛汤方：

    茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半升右五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服半升，日三〔4〕。

    【注释】

    〔1〕冲气即低：指病气上冲的症状即平复。

    〔2〕桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛：本方续上方去桂枝之通阳降逆，加干姜、细辛，化饮止咳。

    〔3〕本条承上条论述冲气平复后出现咳嗽胸满的证治。

    〔4〕日三：徐本作“日三服”。

    【译文】

    服药后病邪冲逆得以平复，但出现咳嗽加剧，胸膈满闷。治疗当用前方去桂枝加干姜、细辛，以止咳除满。

    苓甘五味姜辛汤方：

    茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半升

    以上五味药，用八升水同煮，煮到三升，去掉药渣。每次温服半升，一日服三次。

    ［38］咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。〔1〕

    桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤〔2〕方：

    茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升

    右六味，以水八升，煮取三升，去滓。温服半升，日三。

    【注释】

    〔1〕本条论述药后饮邪内停的治法。

    〔2〕桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：本方即上方酌减干姜、细辛剂量，加入半夏，化去水饮。

    【译文】

    （服药后）咳嗽胸满减轻，但又出现口渴及冲气复发的证候，这是因为细辛、干姜是热药的缘故。服药后当有口渴，而今反不口渴，这是饮邪内停的缘故。饮邪内停当出现眩冒、呕吐之症。有呕吐的可在前方中放入半夏以化其水饮。

    桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方：

    茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升

    以上六味药，用八升水同煮，煮到三升，去掉药渣。每次温服半升，一日服三次。

    ［39］水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。〔1〕

    苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤〔2〕方：

    茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升，去皮、尖

    右七味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服半升，日三〔3〕。

    【注释】

    〔1〕本条承上条论述水饮外溢的证治。

    〔2〕苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：本方即苓甘五味姜辛汤加半夏、杏仁，以宣肺化饮。

    〔3〕日三：俞本作“日三服”。

    【译文】

    （服上药后）水饮去除，呕吐亦止，但病人出现身体浮肿，

    治疗当在原方中加入杏仁即可。此证本可加麻黄，因病人有手足痹等肾阳衰微之证，所以不可加麻黄。若误用而加入，则会导致四肢厥逆。之所以会这样，是因为病人（肾阳不足）阴血亏损，麻黄会发越阳气的缘故。

    苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：

    茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升，去皮、尖

    以上七味药，用水一斗同煮，煮到三升，去掉药渣。每次温服半升，一日三次。

    ［40］若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。〔1〕茯甘五味加姜辛半杏大黄汤〔2〕方：

    茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两

    右八味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服半升，日三〔3〕。

    【注释】

    〔1〕本条承上条论述支饮挟胃热上冲的治法。

    〔2〕茯甘五味加姜辛半杏大黄汤：本方即上方加大黄，以清泄胃热。

    〔3〕日三：俞本作“日三服”。

    【译文】

    （除了上条身体浮肿等症外）如果面热如醉状，这是胃热上冲，熏蒸其面部。治疗当在前方中加大黄以通利腑气而泄热。

    茯甘五味加姜辛半杏大黄汤方：

    茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两

    以上八味药，用一斗水同煮，煮到三升，去掉药渣。每次温服半升，一日服三次。

    ［41］先渴后〔1〕呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之〔2〕。方见上。

    【注释】

    〔1〕后：《脉经》作“却”。

    〔2〕本条论述痰饮呕吐的证治。《金匮要略五十家注》：“此于咳嗽后忽又言及水饮者，以水饮为咳嗽之根，治咳以治饮为本，故言此以结之。”

    【译文】

    （原本不呕吐）先因口渴而饮水过多，而后发生呕吐，这是由于水饮内停心下，也属于痰饮病。治疗当用小半夏茯苓汤（化饮去水，和胃降逆）。方见本篇［30］。