论一首 脉证二十一条 方十八首
【按语】
本篇论述痰饮病。痰饮是病名,咳嗽是痰饮病的一个证候。篇中所论并不包括其他原因引起的咳嗽,故本篇是以病、证相合为篇名。痰饮,《脉经》称“淡饮”。淡,通“澹”。《说文解字》:“‘澹’,水摇也。”即水饮流行澹荡的意思。饮者,水也。《金匮讲义》:“仲景之以饮字命名,大有深意,饮入为水,水停为饮。”故痰饮病即水饮病。通篇不离于水, 水走肠间,水流胁下,水归四肢,水停心下,又有水在肺,水在脾等等,无一不从水言。痰饮病与水气病皆是水饮停聚的疾病。所不同的是痰饮为水液停留于局部;水气病是水液泛滥于全身。《金匮要略今释》:“痰饮与水气皆为体液过剩之病。停潴于脏腑间者为痰饮,浸润于组织中者为水气。”
[01]问曰:夫饮有四〔1〕,何谓也?师曰:有痰饮〔2〕,有悬饮〔3〕,有溢饮〔4〕,有支饮〔5〕。
[02]问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。〔6〕
【注释】
〔1〕夫饮有四:指出痰饮病的分类有四种,即痰饮、悬饮、溢饮、支饮。痰饮,有广义与狭义之分:广义是痰饮病的总称,狭义是四饮之一的痰饮。四饮的划分是根据水饮停留的部位。痰饮是水饮澹荡于肠间(下流);悬饮是水饮悬挂在胸胁(旁注);溢饮是水饮溢出于肌表(外溢);支饮是水饮支乘于肺部(上逆)。
〔2〕痰饮:中医病名,此指狭义的痰饮病,为水饮病之一。是由于肺脾肾功能失调引起的以素盛今瘦、水走肠间、沥沥有声为主症的病证。因中阳不运,水谷不能变化精微,故形体消瘦,因水液澹荡于腹中引起腹中有水,故腹大,转侧时沥沥有声,类似今之“移动性浊音”。水走肠间之肠,泛指腹,即水流腹中。痰饮,在《诸病源候论》及《千金翼方》中皆称“流饮”。《研经言》:“淡饮之淡,当为流字之误,走于肠间,正谓其流,与溢字、悬字、支字皆是状其水行以为别。”《脉经》作“淡饮”。
〔3〕悬饮:中医病名,痰饮(水饮)病之一。由于水饮停聚在胁下,以咳嗽吐痰、胸胁牵引疼痛为主症的病证。
〔4〕溢饮:中医病名,痰饮病之一。由于水饮停留在体内而溢于四肢肌表,以身体疼重、无汗为主症的病证。
〔5〕支饮:中医病名,痰饮病之一。由于水饮支散于心肺,以咳嗽气急、倚息而不能平卧、形体浮肿为主症的病证。
〔6〕此两条论述痰饮病的分类及其鉴别,为痰饮病的总纲。
【译文】
问道:饮病有四种,(分别)叫什么名称?老师说:痰饮、悬饮、溢饮、支饮。
问道:四种饮病有什么不同?老师说:病人既往身体壮实而现在消瘦,水饮流注腹中,沥沥有声,称为痰饮;水饮流至胁下,出现咳嗽唾痰、胸胁牵引疼痛,称为悬饮;水饮流行,泛溢到四肢,出现无汗、身体疼痛而沉重,称为溢饮;咳嗽气逆,倚息而坐,短气不能平卧,形体浮肿,称为支饮。
[03]水在心〔1〕,心下坚筑〔2〕,短气,恶水不欲饮。
[04]水在肺〔3〕,吐涎沫,欲饮水。
[05]水在脾〔4〕,少气身重。
[06]水在肝〔5〕,胁下支满,嚏而痛〔6〕。
[07]水在肾〔7〕,心下悸。〔8〕
【注释】
〔1〕水在心:此指水饮凌心出现的证候,即痰饮之证。
〔2〕心下坚筑:即心下坚实。《金匮要略浅注补正》:“心下坚筑,即坚实凝结之谓,解为动而有力,非也。”
〔3〕水在肺:此指水饮射肺出现的证候,即支饮之证。
〔4〕水在脾:此指水饮乘脾出现的证候,即溢饮之证。
〔5〕水在肝:此指水饮侵肝出现的证候,即悬饮之证。
〔6〕嚏而痛:即咳唾引痛,指胸胁牵引疼痛。嚏,通“疐”,与牵同义。
〔7〕水在肾:此指水饮犯肾出现的证候。心下悸,当为“脐下悸”。
〔8〕以上五条论述水饮侵犯五脏所出现的证候。
【译文】
水饮在心,心下坚实,呼吸短促,不欲饮水;水饮在肺,咳嗽吐稀痰,渴欲饮水;水饮在脾,倦怠少气,身体沉重而肿;水饮在肝,胸胁胀满,牵引疼痛;水饮在肾,脐下悸动。
[08]夫心下有留饮〔1〕,其人背寒冷如水大〔2〕。
[09]留饮者,胁下痛引缺盆〔3〕,咳嗽则辄已〔4〕一作转甚。
[10]胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。脉沉〔5〕者,有留饮。〔6〕
【注释】
〔1〕留饮:指水饮留而不去,为水饮始留初起之证。若留在心下,即是痰饮;留在胁下,即是悬饮;留在胸中,即是支饮;水饮泛溢于四肢,即是溢饮。故留饮仍属四饮的范围,是四饮欲发之证。《金匮要略论注》云此“乃痰饮之不甚者”。
〔2〕如水大:俞本、赵本皆作“如手大”,吴本、《脉经》作“大如手”,即如手掌大小,是。
〔3〕缺盆:部位名,肩部凹陷处,即锁骨上窝中点处。
〔4〕咳嗽则辄已:指咳嗽因疼痛加剧即停止。《金匮发微》:“咳嗽则痛不可忍,故欲咳则辄已。”辄,犹即也。已,中止。此句《脉经》作“咳嗽转甚”。
〔5〕脉沉:主里主水,因水饮停留,阳气阻遏之故,不仅四饮皆见沉脉,水气病亦见沉脉。《水气病脉证并治第十四》篇[11]条有:“脉得诸沉,当责有水。”
〔6〕此三条论述留饮的证候。
【译文】
心下有水饮停留,此人在背部相应部位感觉冷,有手掌那样大小。有水饮停留的人,胸胁疼痛牵引至缺盆,咳嗽时疼痛加剧即停止咳嗽。胸中有水饮停留,此人呼吸短促而口渴,四肢关节疼痛。脉象皆沉,这都是有留饮。
[11]膈上〔1〕病痰〔2〕,满喘咳吐。发则寒热,背痛腰疼,目泣自出〔3〕,其人振振身剧〔4〕,必有伏饮。〔5〕
【注释】
〔1〕膈上:即胸膈中。上,训为“中”。
〔2〕病痰:《脉经》作“之病”。
〔3〕目泣自出:形容咳之甚。《脉经》下有小字注文“一作目眩”。
〔4〕振振身(shùn )剧:形容喘之剧,指哮喘发作时,不仅两肩上抬而且全身上下动摇。,掣动。
〔5〕本条论述膈上伏饮发作时的证候。伏饮,是伏而难攻的意思,是久伏的饮病。四饮是依部位而分,而留饮、伏饮则是依时间的新久而分,故亦不出四饮的范围。《医宗金鉴》:“伏饮者乃饮留膈上,伏而不出,发作有时者也。……世俗所谓吼喘病也。”即今之哮喘性支气管炎、支气管哮喘。
【译文】
胸中有痰饮,胸满,气喘,咳嗽,咯痰。发作时出现发热恶寒、腰背疼痛等表症,咳喘加剧,咳得眼泪流出,喘得全身动摇。这是潜伏的支饮病(正在发作)。
[12]夫病人饮水多,必暴喘满〔1〕。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气〔2〕。脉双弦者寒也,皆大下后虚〔3〕;脉偏弦者饮也〔4〕。
【注释】
〔1〕病人饮水多,必暴喘满:此论暴发性饮病的病因及证候。病人饮水骤多(指在短时间内饮入大量水分),可暴发饮病,出现气喘、胸满等证。《金匮正义》:“‘饮水多’二句,是言饮之骤致者,若溢饮之类是也。”此证类似今之肺水肿。
〔2〕食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气:此论渐发性饮病的病因及证候。病人平素脾胃虚弱而进食少,又饮水过多,以致不能运化,水饮停于心下,甚则水气凌心,出现心悸之症;轻则阻碍气机出现短气之症。《金匮正义》:“‘食少饮多’四句,是言饮之积渐者,为悸,为短气,据症则痰饮有之,而悬饮亦有之。”
〔3〕虚:俞本、徐本、《脉经》作“喜虚”,赵本作“善虚”。
〔4〕上句“脉双弦者,寒也”,是全身虚寒证;此句“脉偏弦者,饮也”,是痰饮病。因脉弦偏于一侧,当指悬饮。《金匮玉函要略述义》引稻叶元熙曰:“‘脉双弦者,寒也’二句,是客;‘脉偏弦者,饮也’句,是主。主客对举,为脉断病之法。”本条论述痰饮病的病因、病机及脉证。
【译文】
病人饮水骤多,则会突发呼吸急促、胸膈满闷之症。若(病人平素脾胃功能衰弱)进食少,又饮水过多,则水饮就会停于心下。重的出现心动悸,轻的出现呼吸短促。若左右两侧见有弦脉,这是下利过甚引起的全身虚寒证(不是饮病);弦脉偏于一侧,是属于饮病(偏注一侧,可见于悬饮)。
[13]肺饮〔1〕不弦,但苦〔2〕喘短气。
[14]支饮亦喘而不能卧,加短气,其脉平也〔3〕。
【注释】
〔1〕肺饮:中医病名,当属水饮犯肺的支饮之类。《金匮要略方论本义》:“肺饮,即心肺间之支饮也。”
〔2〕苦:《脉经》作“喜”。
〔3〕脉平:表示脉不弦,但并非常人之脉。《金匮要略正义》:“脉不弦而平平者,如后条所云沉紧或沉微之象,非果六脉调和也。”此二条论述饮病的辨证。
【译文】
肺饮,脉是不弦的,仅表现严重的气喘及短气的症状。支饮亦气喘,甚至不得平卧,而且有短气,但依然如平常饮病的脉象。
[15]病痰饮者,当以温药〔1〕和之。〔2〕
【注释】
〔1〕温药:治法。指温运、温化,并非温补。在温药中要结合行消开导之品,以行其气,消其饮、开其阳、导其水。因为饮为阴邪,得阳始运,得温始行,若饮邪停留,一定要以温药振奋阳气,运化水饮。
〔2〕本条论述痰饮病的治疗原则。
【译文】
患痰饮病的人,治疗当用温阳药化饮利水。
[16]心下有痰饮〔1〕,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤〔2〕主之。〔3〕茯苓桂枝白术甘草汤方:
茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两
右四味,以水六升,煮取三升。分温三服。小便则利。
【注释】
〔1〕心下有痰饮:指心下有澹荡的水饮。《金匮玉函要略疏义》:“痰饮停滞于中,故胸胁支满;胸胁支满,则阻遏清阳,不得上通于头目,故目眩也。”
〔2〕苓桂术甘汤:本方是狭义痰饮的主方,也是广义痰饮病的基础方,是温药和之的具体应用。有温阳化饮、健脾利水的作用。方中茯苓淡渗利水为君,桂枝温阳化气为臣,两药合用能温阳化饮。白术健脾燥湿为佐,甘草益气调中为使,两药合用能健脾利水。本方作用重点在于脾土,其特点是标本兼顾,既治虚(健脾);又治水(化饮),使水饮徐徐渗下。本方亦用于热病后心下逆满、头眩。参见《伤寒论》67条。《脉经》误作“甘草草一作“遂”汤”。
〔3〕本条论述痰饮的证治。
【译文】
心下有水饮停滞,胸胁胀满,头眩(当有短气,小便不利)之症,可用苓桂术甘汤治疗。
茯苓桂枝白术甘草汤方:
茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两
以上四味药,用六升水同煮,煮到三升(去掉药渣)。一天分三次温服。药后小便就通利。
[17]夫短气有微饮〔1〕,当从小便去之,苓桂术甘汤主之方见上。肾气丸亦主之。〔2〕方见脚气中〔3〕。
【注释】
〔1〕微饮:即痰饮之轻微者,亦指饮病无明显发作时。《金匮要略浅注》:“微者,不显之谓也。”即本篇[12]条“凡食少饮多,水停心下……微则短气”之证。
〔2〕本条论述痰饮的辨证与两种治法。
〔3〕方见脚气中:参见《中风历节病脉证并治第五》崔氏八味丸。俞本、徐本作“方见妇人杂病中”,参见《妇人杂病脉证并治第二十二》篇[19]条肾气丸。崔氏八味丸与肾气丸,名异实同。
【译文】
出现呼吸短促的轻微的痰饮病(当有小便不利之证),治疗原则是利小便(但需区分在脾在肾之不同)。(病在脾)可用苓桂术甘汤治疗,(病在肾)可用肾气丸治疗。其方参阅《妇人杂病脉证并治第二十二》[19]肾气丸。
[18]病者脉伏〔1〕,其人欲自利,利反快〔2〕,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤〔3〕主之。〔4〕
甘遂半夏汤方:
甘遂〔5〕大者三枚 半夏十二枚,以水一升,煮取半升,去滓。 芍药五枚 甘草如指大,一枚,炙,一本作无。
右四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁,煎取八合。顿服之。
【注释】
〔1〕脉伏:即脉沉之甚。《金匮正义》:“夫脉得诸沉,当责有水,伏即沉之主也。病者至于脉伏,饮邪壅闭何等,于是小便不利,傍溢大肠而反自利。”
〔2〕利反快:《脉经》作“利者反快”。
〔3〕甘遂半夏汤:本方有破结逐水的作用。方中甘遂攻逐水饮为君。《药性论》载:甘遂“能泻十二种水疾,治心腹坚满”。半夏,散结除痰为臣;芍药、甘草、白蜜,酸收甘缓以安中为佐使。甘遂与甘草为十八反之一,此方合用是取其相反相成的作用。因单用甘遂泻水力虽强,但有腹痛的副作用,与甘草合用则泻水作用稍有减弱,其副作用也轻微。
〔4〕本条论述痰饮病饮邪壅闭的证治。
〔5〕甘遂:为大戟科植物甘遂的块根。能泻水逐饮、消肿散结,为峻下逐水药。药性峻烈、有毒,非体壮邪实者禁用。
【译文】
病人脉沉伏(心下坚硬胀满,当见小便不利),此人大便自行下利。下利后,腹满稍觉轻松,这是停留的水饮自行从大便排出的缘故。虽见大便下利,但心下仍然硬满,当用甘遂半夏汤治疗。
甘遂半夏汤方:
甘遂大者三枚 半夏十二枚,以水一升,煮取半升,去滓 芍药五枚甘草如手指大一枚,炙,一本作无。
以上四味药,用二升水同煮,煮到半升,去掉药渣,用半升白蜜混合于药汁中,再煎到八合。一次顿服。
[19]脉浮而细滑,伤饮〔1〕。
[20]脉弦数,有寒饮〔2〕,冬夏难治。〔3〕
【注释】
〔1〕脉浮而细滑,伤饮:饮病当见沉脉,此“脉浮而细滑”非痰饮病,是一时性外饮骤伤所致。《金匮要略论注》:“不曰有饮,而曰伤饮,见为外饮所骤伤,而非停积之水也。”
〔2〕脉弦数,有寒饮:有寒饮而脉弦数,脉证不相应,故为难治。《金匮玉函经二注》:“在夏用热药治饮,则数脉愈增;在冬用寒药治热,则寒饮愈盛,皆伐天和,所以在冬夏难也。”
〔3〕此两条从脉象论饮证的辨证及预后。
【译文】
脉浮而细滑,可见于一时性外饮骤伤;脉弦数而有寒饮(脉证不相应),故冬夏难治。
[21]脉沉而弦者,悬饮内痛〔1〕。
[22]病悬饮者,十枣汤〔2〕主之。〔3〕
十枣汤方:
芫花〔4〕熬 甘遂 大戟各等分
右三味,捣筛〔5〕,以水一升五合,先煮肥大枣十枚,取八合〔6〕,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,平旦温服之〔7〕。不下者,明日更加半钱,得快下后,糜粥自养。
【注释】
〔1〕脉沉而弦者,悬饮内痛:此论悬饮的脉证。脉沉主饮,脉弦主痛。脉沉而弦,当指悬饮之脉。内痛,即胸胁内牵引疼痛,由于饮邪悬挂在胸胁之故。此条当与本篇[02]条“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”、[06]条“水在肝,胁下支满,嚏而痛”、[09]条“留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已”互参。
〔2〕十枣汤:本方为逐水峻剂,有逐水蠲饮的作用。方中集中了芫花、甘遂、大戟三味峻下逐水药,并以十枚大枣为君药,取名“十枣汤”。因峻下每易伤正,用大枣调其脾胃,缓其峻毒,使峻下而不伤正。本方亦见《伤寒论》152条。
〔3〕此两条论述悬饮的脉证及治法。
〔4〕芫花:为瑞香科植物芫花的花蕾。有泻水逐饮的作用。
〔5〕捣筛:《伤寒论》作“各别捣为散”。
〔6〕八合:俞本、赵本作“九合”。
〔7〕平旦温服之:指服药时间需在清晨4——5时,使泻下在白天出现。
【译文】
脉沉而弦是饮邪悬挂在胸胁,出现胸胁内牵引疼痛。患悬饮病的人,当用十枣汤治疗。
十枣汤方:
芫花熬 甘遂 大戟各等分
以上三味药,分别捣碎为细末。用一升五合水先煮肥大的枣子十枚,煮到八合,去滓,放入药末。身体强壮的人吞服一钱匕(约2克),虚弱的人服半钱(约1克)。服药时间需在清晨(4——5点钟),用温热的枣汤调服药末。当天不见泻下,第二天可加药末半钱,见到水分迅速排出,就可吃粥,及时补充营养。
[23]病溢饮者,当发其汗〔1〕,大青龙汤〔2〕主之,小青龙汤〔3〕亦主之。〔4〕
大青龙汤方:
麻黄六两,去节 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 杏仁四十个,去皮、尖 生姜三两〔5〕 大枣十二枚 石膏如鸡子大碎右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,取微似汗。汗多者,温粉粉之〔6〕。
小青龙汤方:
麻黄三两,去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两,炙 细辛三两 桂枝三两,去皮 半夏半升,汤洗
右八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。
【注释】
〔1〕病溢饮者,当发其汗:此论溢饮的治则。溢饮,由于饮停于里,复感外邪,肺气闭塞,水溢肌表所致。其症除浮肿、身重外,可见发热、无汗等表症。治疗当用发汗法。《医宗金鉴》:“溢饮病属经表,虽当发汗,然不无寒热之别也。热者以辛凉发其汗,大青龙汤;寒者以辛温发其汗,小青龙汤。故曰:大青龙汤主之,小青龙汤亦主之也。”
〔2〕大青龙汤:本方用于表邪重而里有热的溢饮病。有发汗散水兼清里热的作用。本方亦见《伤寒论》38条。
〔3〕小青龙汤:本方用于表寒里饮俱盛的溢饮病。有发汗解表、温化里饮的作用。本方亦见《伤寒论》40条。
〔4〕本条论述溢饮的治法。
〔5〕三两:赵本、《伤寒论》下有“切”字。
〔6〕温粉粉之:用温粉扑在身上。《三因极一病证方论》:“止汗温粉,用川芎、白芷、藁本为末,各一分,入米粉三分,绵裏扑体上。”
【译文】
患溢饮的病人,应当用发汗方法治疗。(除身疼无汗及寒热等表症外,若里热重而烦躁者)用大青龙汤发汗;(若里饮重而咳喘者)用小青龙汤发汗。
大青龙汤方:
麻黄六两,去节 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 杏仁四十个,去皮、尖 生姜三两 大枣十二枚 石膏如鸡蛋大,捣碎
以上七味药,用九升水,先煮麻黄,减二升,去掉上面泡沫,再放其他药,煮到三升,去掉药渣。每次温服一升,使病人微微持续出汗。若汗太多,可用温粉扑在身上。
小青龙汤方:
麻黄三两,去节 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两,炙 细辛三两 桂枝三两,去皮 半夏半升,汤洗
以上八味药,用一斗水,先煮麻黄,减少二升,去掉上面的泡沫,放入其他药,煮到三升,去掉药渣。每次温服一升。
[24]膈间支饮〔1〕,其人喘满,心下痞坚,面色黧墨,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈〔2〕,木防己汤〔3〕主之。虚者即愈,实者三日复发。复与不愈者〔4〕,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤〔5〕主之。〔6〕
木防己汤方:
木防己三两 石膏十二枚,如鸡子大 桂枝二两 人参四两
右四味,以水六升,煮取二升。分温再服。
木防己加茯苓芒硝汤方:
木防己 桂枝各二两 人参四两〔7〕 芒硝三合 茯苓各〔8〕四两
右五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎。分温再服。微利则愈。
【注释】
〔1〕膈间支饮:指胸膈间有支散的饮邪。
〔2〕医吐下之不愈:医生误用吐法、下法治疗没有效果。
〔3〕木防己汤:有行水散结、补虚降逆的作用。方中木防己行水化饮为君,桂枝通阳散结,人参扶正补虚,石膏镇逆平喘。
〔4〕虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者:虚、实,指水邪的微盛:虚指邪气微,即水邪虚结,病轻,故服药后饮除而愈;实指邪气盛,即水邪结实,病重,药后饮邪除之不尽,三日后又聚则复发。原方药力不胜,故复与不愈者。《金匮方论衍义》:“若邪客之浅,在气分多而虚者,服之则愈;若邪客之深,在血分多而实者,则愈后必再发。”
〔5〕木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤:本方为木防己汤的加减方。加茯苓以利水化饮,加芒硝以软坚散结。两药可加强利水破结的功效。因石膏是气分药,故去之,改用血分药芒硝。《金匮方论衍义》:“佐芒硝则行水之力益倍,故加之。”
〔6〕本条论述痰饮兼膈间支饮的证... -->>
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