卷三 形象類

遠行脈疾，臨診者皆須詳察。《脈如》

    浮沉，有得之稟賦者：趾高氣揚脈多浮，鎮靜沉潛脈多沉；又肥人脈沉，瘦人脈浮也。有變於時令者，春夏氣升則脈浮，秋冬氣降則脈沉也。有因病而致者，病在上、在表、在腑則脈浮，在下、在裡、在臟則脈沉也。推之遲數滑澀，大小長短，虛實緊緩，莫不皆然。性急躁者脈多數，性寬緩者脈多遲，此得之稟賦也。晴燠則脈躁，陰寒則脈靜，此變於時令也。至於應病，亦如是矣。富貴則脈流暢，貧賤則脈澀滯。此稟賦也。肝脈屬春則微滑，肺脈屬秋則微澀，此時令也。至於應病，則主乎血氣之通塞也。筋現者脈長，筋隱者脈短，此稟賦也。春長秋短，此時令也。長則氣治，短則氣病，此病變也。六陰六陽，大小得之稟賦也。時當生長則脈大，時當收斂則脈小，此時令也。邪有餘則脈大，正不足脈必小，此應病也。肉堅實者脈多實，虛泡者脈多虛，此稟賦也。春夏發泄，雖大而有虛象；秋冬收斂，雖小而有實形：此時令也。若因病而異，則大而實，小而虛者，可驗正邪之主病；大而虛，小而實者，可驗陰陽之偏枯。至於緊緩，得於稟賦者，皮膚繃急者，脈多緊；寬鬆者，脈多緩也。變於時令者，天氣寒凝，則筋脈收引；天氣暄熱，則筋脈縱弛也。因病而見者，或外感風寒，或內傷生冷，寒勝故收引而緊急有力；或熱或溫，筋脈縱弛，故軟弱無力也。《脈如》引何西池。

    素未識面，乍診脈證相合，而藥不應，甚或增證，乃其本脈素非平等，偶而按脈，據證用藥，而未問其生來脈象也。如肥人六陰，當其無病，脈俱不見。若何部脈見，即何經有病。若六脈皆見細數，即是熱甚。醫者不問本脈六陰，必致誤治。彼惡知其無病則無脈？今六脈細數，足當他人洪數耶？《醫存》

    亦有本人亦不自知其本脈者，須問其平日體氣之寒熱強弱如何？但稟賦脈雖有各種不同，至有病時，則異於常人者，亦不過浮沉大小之事耳。至於遲數虛實，不能有異也，何者？其所感之邪氣同也。

    脈有變幻無定

    有是病必有是脈，乃病證之常也。乃有昨日脈浮，今日變沉；晨間脈緩，夕間脈數；午前脈細，午後脈洪；先時脈緊，後時脈伏；或小病而見危脈；或大病而見平脈；或全無病，而今脈異於昔脈。變態不常，難以拘執。然既有變態，定有變故。惟在善用心者，詳問其故，覈對於先後所診之脈之證，則其脈變之由來，及新夾之證，皆洞明矣。苟不詳問脈變之故，而但據脈立方，鮮不誤者。《醫存》

    脈之忽變者，其內繫於元氣之盛衰存脫者，則形神俱變。若中氣虛乏之人，往往小有勞逸，飢飽寒暖，其脈即變。此不過形之遲數，強弱有異，而其神之為忙，為暇，為王，為衰，細審之，未嘗變也。

    每一晝夜，氣血之行，等於天度。數則為實與熱，遲則為虛與寒，病固爾矣。若飲食之五臭，傷於偏嗜，則臟腑之陰陽，為其所撓，而氣血之行，非速即遲，不能循其常度。故多食香甘，則撓脾胃土；多食膻酸，則撓肝膽木；多食焦苦，則撓心小腸火；多食腐咸，則撓腎膀胱水；多食腥辣，則撓肺大腸金。味入臟腑，變澀與糙。臭入臟腑，變臊與嗅。澀乃酸鹹之變，糙乃苦辣之變，臊乃焦腥之變，嗅乃腐膻之變。數語扭合，牽強無義。當其變時，則脈亦忽數忽遲，忽大忽小，而無定，皆飲食不節之咎也。此特迫以致之，原非病脈本象，比及時過，則不復然矣。若診者適逢其時，不知細察，認為病象，其誤非淺。《醫存》

    此義甚當，不涉膚渺。又香甘屬土，多食則傷腎，此相剋為累也；壅肺填心，此子母相累也；甘能化濕，香能化燥，此氣化為累也；其義盡矣。余仿此。此脈之因飲食而變者也。

    天溫日明，則人血淖液而衛氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉。月始生，則血氣始精，衛氣始行。月郭滿，則血氣實，肌肉堅。月郭空，則肌肉減，經絡虛，衛氣去，形獨居。是以因天時而調血氣也。是以天寒無刺，月生無瀉，月滿無補，月空郭無治，是謂得時而調之。《素問·八正神明論》

    此脈之浮沉虛實因天時而變者也。月空無治者，靜以養之，無擾其陰也。審於寒溫之義，則夫厚服單衣，密室露處，亦必有辨矣。常有下旬得病，至上旬而自愈者；有病至月生而反增，月滿而不減，月空而益甚者，類非佳兆。又病甚而昨見肝脈，今見脾脈，為土乘木；昨見肝脈，今見肺脈，為金剋木；昨見肝脈，今見心脈，為木生火也。余仿此。

    黃帝曰：人之居處動靜勇怯，脈亦為之變乎？岐伯曰：凡人之驚恐恚勞動靜，皆為變也。是以夜行，喘出於腎，淫氣病肺。有所墮恐，喘出於肝，淫氣害脾。有所驚恐，喘出於肺，淫氣傷心。度水跌僕，喘出於腎與骨，當是之時，勇者氣行則已，怯者則著而為病也。故曰：診病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法也。故飲食飽甚，汗出於胃；驚而奪精，汗出於心；持重遠行，汗出於腎；疾走恐懼，汗出於肝；搖體勞苦，汗出於脾。故春秋冬夏四時陰陽生，病起於過用，此為常也。《素問·經脈別論》

    此脈之因勞動而變者也。問脈而答以喘與汗者，言喘與汗而脈象病機，舉在其中也。勇者脈強，怯者脈弱，與骨肉皮膚之虛實，而脈亦因之，此出於稟賦者也。汗出五臟者，非汗自五臟出也，各因其臟之氣動，而鼓汗以外出也。病起過用，尊生者當韋弦佩之。

    脈因動靜而變，故安臥遠行，脈形有別，無足怪者。若頃刻之動靜，不必遠行，即轉身起坐，五七步間，其脈即見數疾，坐診之頃，隨即平靜。即換診舉手，平疾必殊，一言一笑，無不變更。此種脈候，非五屍祟氣之相干，即真元內脫之明驗。惟其內氣無主，臟氣不治，而後經脈之氣失其根本，無所依據，而瞬息變更也。《輯要》引董西園。

    此變幻無定之極致，關於元氣之存脫者也。

    痼疾宿疾脈

    人有病沉滯久積聚，可切脈而知之耶？然。診病在右脅有積氣，得肺脈結，脈結甚則積甚，結微則積微。診不得肺脈，而右脅有積氣者，何也？然肺脈雖不見，右手脈沉伏也。其外痼疾同法耶？將異也？然左右表裡，法皆如此。假令脈結伏者，內無積聚；脈浮結者，外無痼疾；有積聚，脈不結伏；有痼疾，脈不浮結，為脈不應病，病不應脈，是為死病也。《難經》

    結者，堅搏不舒，緊而來難，非必緩中一止也。癭癬痔瘻，外痼疾也；癲癇積聚，內痼疾也。

    伏匿不出之老疾，身病而脈常不病；醞釀未成之大患，脈病而身常不病。宿疾有見脈證者，不名伏匿矣。如濕流關節，風藏骨骱，膈噎臌脹，癱瘓癲狂，哮喘石瘕等類，此皆有證有脈者也。《醫存》

    此與《難經》異者，痼疾日久，人身血氣，與之相習而不相爭。《三指禪》曰：天下怪怪奇奇之證，診其脈依然圓靜和平者，老痰也。又以年壯體強，境遇豐順，心情舒暢，血氣流通，亦有不見脈者，稍或飲食勞倦，思慮憂鬱，即見矣。雖然，猶有說焉。所謂不見者，仍泥《難經》必結之義耳。《素問·脈要精微論》曰：按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也。痹，即痼疾類也。而云脈氣少，蓋有於平脈中偶見一二至牢強者，亦有偶見一二至濡弱者，牢強易見，濡弱難見也。凡病證遷延不愈，或雖愈而病根不淨，時時復發者，謂之痼疾。病愈不復發，而本經血氣受傷，終不能復者，謂之宿疾。王氏所謂宿疾，指時愈時發者，仍是痼疾也。

    伏匿老疾，亦有見脈者，但於無新病時，每部候至百至，必見脈象，或見一二息，或見數息，或見於一部，或見於數部，過時又隱矣。其見有一定部位，故可知疾伏於此處而究無一定至數也。若於新病時診之，則混淆難辨。大約昔患瘡證血證，今見澀脈；昔患痰症，今見結脈；昔患肝鬱，今見沉細促數；昔患食積寒痹，今見沉細遲結；昔患臌脹，今見濡弱；昔患血痢，今見右關沉澀；昔患暑熱，今見浮大無力。此其大略，可於百至內診得之。若此病將發已發，則此脈不待百至，而已數見矣。有是脈必有是證，有是證必有是脈。診明此脈，問明此證，設法治之，亦甚易耳。《醫存》

    此仍以一脈主一病也。在遷延不愈與時愈時發之痼疾則然矣。其脈下指即見，非待百至而僅見一息數息也。惟宿疾氣血不復者，則往往於平脈中，而忽見一二至，細也，緊也，其勁如線。虛也，散也，模糊渙散，應指無力。滑也，澀也，結也，動也。可據以分其氣血之寒熱虛實而已，不能細分某脈主某病也。此篇王氏所論，遊移影響，不似《難經》明直者，所見不真也。故有志者，總須涵泳經旨，能於經旨陶融，透過數層，則胸中有主，便覺後賢議論，多膚淺未的也。

    王氏又曰：凡雜病久治不效者，宜問明受病之因，設法重治其因。自愈，勿治見有之證也。此治久病要訣也，附記於此。

    伏疾脈

    脈居陰部，而反陽脈見者，為陽乘陰也。脈雖時沉澀而短，此為陽中伏陰也。脈居陽部，而反陰脈見者，為陰乘陽也。脈雖時浮滑而長，此為陰中伏陽也。《難經》

    此邪氣初萌之兆也。第二卷中引《難經》一陰一陽、一陰二陽、一陰三陽云云，亦此義也。宜潛玩焉。

    諸脈浮數當發熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，畜積有膿也。《辨脈》

    巢氏「肺癰論」曰：脈緊數，其膿未成。緊去但數，膿已成也。「瘡疽論」曰：弦洪相搏，外緊內熱，欲發瘡疽也。《醫存》曰：平素六脈數，而無應脈之證，後日必生癰疽。數而有力者主癰，無力者主疽。浮數盛者主表，在身；沉數盛者主裡，在臟腑。六脈齊數，而無差等，其發尚遲。若有一二部更甚，則此經所屬部位穴道，當見端倪矣。

    右寸遲細而略結者，苟無胸痛之證，必作半截呃，不能作長呃也，即噎食之初起。《醫存》

    此二節舉遲數二脈，以見大義。兼脈證而言，是邪氣已盛之兆也。又如診得脈弦滑，決其有痰，而其人自言無痰，及進活痰之劑，遂痰動而出多者，本醫話稿。此皆隱伏未發之疾也。凡診得其脈，而無其證者，即宜審慎，或是未愈之宿疾，或是未發之隱疾也。內癍、內痘、內癰，脈沉而數，並伏疾也。

    又如肝病，診得脾虛，慮其傳脾，即預為裨脾；診得肺盛，慮其克肝，即急為瀉肺。此經所謂治未病者，亦與診隱疾之脈同法也。

    新病久病脈

    有故病，五臟發動，因傷脈色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：徵其脈小，色不奪者，新病也；徵其脈不奪，其色奪者，久病也；徵其脈與五色俱奪者，久病也；徵其脈與五色俱不奪者，新病也。肝腎並至，其色蒼赤，當病毀傷不見血。已見血，濕若中水也。「脈要精微論」　肝腎並至，脈沉弦也。

    「平人氣象論」曰：脈小弱以澀，謂之久病；滑浮而疾，謂之新病。凡暴病，脈浮洪數實者順；久病，脈微緩軟弱者順。反此者逆。久病忌數脈，暴病而忽見形脫脈脫者死。外感之脈多有餘，忌見陰脈；內傷之脈多不足，忌見陽脈。此大法也。《脈如》

    盛啟東以新病之死生，系乎右手之關脈；宿病之死生，主乎左手之關尺。蓋新病穀氣猶存，胃脈自應和緩，即或因邪鼓大，因虛減小，必須至數分明，按之有力，不至濁亂。再參以語言清爽，飲食知味，胃氣無傷，雖劇可治。如脈勢濁亂，至數不明，神昏語錯，病氣不安，此為神識無主。苟非大邪瞑眩，豈宜見此？經謂：浮而滑，為新病；小以澀，為久病。故新病而一時形脫者死，不語者亦死，口開眼合、手撒喘汗遺尿者，俱不可治。新病雖各部脈脫，中部獨存者，是為胃氣，治之可愈。久病而左手關尺軟弱，按之有神，可卜精血之未艾，他部雖危，治之可生。若尺中弦緊急數，按之搏指，或細小空絕者，法在不治。蓋緣病久，胃氣向衰，又當求其尺脈，為先天之根本也。啟東又云：診得浮脈，要尺內有力，為先天腎水可恃，發表無虞；診得沉脈，要右關有力，為後天脾胃可憑，攻下無虞；此與前說互相發明也。《診宗三昧》各部脈脫，中部獨存，措詞未協。

    慎柔曰：久病脈反有神，法在不治。如殘燈之焰，乍明即滅矣。按：虛勞脈證，《慎柔五書》言之最詳，惜治法偏用溫平補膩，而未分先後施治次序耳。

    久病，脈滑疾如電掣，不直手略按，即空而無根，此元氣將脫之兆也。新病見此，亦不可妄用表散。《中藏經》以滑為虛，即此意也。

    內因外因脈不內外因脈

    結則因氣，散則因憂，緊則因怒，細則因悲。《中藏經·內因》

    浮而弦者起於風，緩而大者亦風，濡而弱者起於濕，洪而數者起於熱，遲而澀者起於寒。同上，外因。

    所謂不內外因者，凡金瘡、跌僕、癰疽、積聚、祟注、屍厥、蛔動、宿食，皆不內外因之例也。大抵虛則脈虛小，膿血傷耗者宜之；實則脈實大，瘀結積痛者宜之。熱則脈數滑，寒則脈緊澀，蟲動緊滑，屍厥弦大，痛則代，注則沉緊而長過寸口，祟則乍大乍小，乍長乍短，兩手脈如出兩人也。有所墮墜，惡血留內，與大怒氣逆，上而不下，俱脅痛而脈弦緊，則與內因同脈也。詳具《內經》《脈經》，此其大概而已。

    脈來虛散，喜傷心也；結滯，思傷脾也；沉澀，憂傷氣也；緊促，悲傷肺也；弦急，怒傷肝也；沉弱，恐傷腎也；動搖，驚傷膽也。此內淫所奪，脈見其情，但當平補者也。《脈如·內因》出《三因方》。

    又曰：喜則緩，悲則緊，憂則澀，思則結，恐則沉，驚則動，怒則急。《素問·舉痛論》曰：怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結。「至真要論」曰：暴怒傷陰，暴喜傷陽。

    脈來浮緩則傷風，病在衛；弦緊則傷寒，病在營；虛弱則傷暑，病在氣；沉緩則傷濕，病在肉；澀則傷燥，病在血；虛數則傷熱，病在皮毛。此外邪所幹，脈見其情，但當解散者也。《脈如·外因》

    又曰：寒則緊，應腎；暑則虛，應心；燥則澀，應肺；濕則細緩，應脾；風則浮，應肝；熱則弱，應心包絡。

    脈來細數弦滑，則傷食；短澀實疾，亦傷食；沉數頂指，則冷積；弦數弱大，則勞倦極也；微弱伏數，則色欲過也；沉伏滯澀，則抑鬱甚也。此正氣所奪，脈見其情，但當調治者也。《脈如·不內外因》

    又曰：思慮勞神過度，傷心，脈虛澀；舉重行遠，用力過度，傷腎，亦傷肝，房室同。脈緊；房室過度，傷心包絡，亦傷肝腎。脈微澀；疲劇筋痛，傷肝，脈弦弱；飲食飢飽，傷脾，飢者弦緩，飽者滑實；叫呶動氣傷肺，脈躁弱。

    凡二十八種脈形，從其部位所見，但與人迎相應者，則為外感；與氣口相應者，則為內傷。其病證，則與諸脈主病相同。《脈如》

    此寸口主中，人迎主外之義也。詳見卷一「人迎氣口篇」。又《素問》以脈太過者病在外，不及者病在中。詳見前「四時脈篇」。

    診外感，執定浮沉以辨其寸關尺。蓋初感由於經絡病在表，輕者寸浮盛，重者關尺亦見浮盛。迨傳入里，生內熱，則沉盛矣。病在上則見於寸，在中則見於關，在下則見於尺。《醫存》

    診內傷，執定寸關尺以辨其浮沉。蓋初病即分臟腑，各見於本位。在腑則本部浮，在臟則本部沉。迨日久有腑病而連引臟者，有臟病而傷及腑者，有數經兼病者，皆按部而察其浮沉。凡數經兼病，須察當前之證候形色，與致病之因由，覈對於脈象，得其主腦而治之。《醫存》

    相類脈附相反脈

    浮與芤相類，又與洪相類。弦與緊相類。革《千金翼方》作牢。與實相類。滑與數相類。沉與伏相類。微與澀相類。濡與弱相類，又與遲相類。遲與緩相類。《脈經》

    李瀕湖有二十七脈相類歌，較此為詳。

    《內經》曰：審其大小緩急滑澀，而病變定矣。《難經》曰：浮滑長，陽也；沉短澀，陰也。李瀕湖以浮沉、遲數、虛實、滑澀等分目，陳修園以浮沉、遲數、虛實、大緩立綱，皆以相反對待者言也。蓋凡察脈，得其相類，又得其相反，則諸脈形狀，可瞭然指下矣。其義如大易，六十四卦次序，皆相對待，一合一闢，天地陰陽之大義也。