四十六難至五十四難

    四十六難

    提要：本難對老年人白晝精神不爽，夜間睡眠不佳，與青壯年白晝精力旺盛，夜間熟睡的現象，進行對比分析，指出其原因主要與血氣營衛之盛衰及運行之通利與否有關。

    四十六難曰：老人卧而不寐〔1〕，少壯寐而不寤〔1〕者，何也？

    然，經言少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，榮衛之行不失於常，故晝日精〔2〕，夜不寤。老人血氣衰，肌〔3〕肉不滑，榮衛之道濇，故晝日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。

    〔1〕 寐寤　“寐”寢也，入睡。“寤”覺醒。《詩·關雎》：“寤寐求之”毛傳：“寤，覺也。寐，寢也。”

    〔2〕 精　精神爽朗。《文選·文賦》：“精驚八極”李善注：“精，神爽也。”

    〔3〕 肌　原作“氣”。據《句解》、《本義》、《集覽》等諸本改，與上文“肌肉滑”相應。

    四十七難

    提要：本難討論人的臉面爲什麽能耐受寒冷的問題。指出其原因主要是由於頭面爲諸陽脈之會的緣故。

    四十七難曰：人面獨能耐〔1〕寒者，何也？

    然，人〔2〕頭者，諸陽之會〔3〕也。諸隂脈皆至頸〔4〕、胸中而還〔5〕，獨諸陽脈皆上至頭耳，故令面耐寒也〔6〕。

    〔1〕 獨能耐　《太平御覽·卷三百六十五人事部·面》引《八十一問》“能”下無“耐”字。按，“能”通“耐”。但本難後文“故令面耐寒也”，亦作“耐”，則“能耐”之“能”應爲副詞，作“能够”解。

    〔2〕 人　《太平御覽》引無。

    〔3〕 諸陽之會　《太平御覽》引“陽”下有“脈”字。“諸陽”指諸陽經經脈。

    〔4〕 頸　《太平御覽》引《八十一問》，此下有“項”字。

    〔5〕 胸中而還　《太平御覽》引作“不還上”。

    〔6〕 耐寒也　《太平御覽·卷三百六十五人事部·面》引作“能寒耳”。

    按語：根據十二經脈的運行情況，手三陽經，從手至頭；足三陽經，從頭走足。六陽經均上至頭面。督脈上至風府，入屬於腦，故頭爲諸陽之會。本難以此解釋人面獨能耐寒的問題。但十二經氣血流注，六隂經通過支脈經别絡脈等，亦有上行至頭面者。如《靈樞·經脈》：“心手少隂之脈……上挾咽，系目系。”“肝足厥隂之脈……上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會於巔。其支者，從目系，下頰裏，環唇内。”“手少隂之别……系舌本，屬目系。”《靈樞·經别》：“手少隂之正……走喉嚨，出於面。”等等。《靈樞·邪氣藏府病形》更明確指出：“十二經脈三百六十五絡，其血氣皆上於面而走空竅……其氣之津液，皆上於面，而皮又厚，其肉堅，故天氣甚寒，不能勝之也。”由此可見，人面獨能耐寒與十二經氣血均有關係，只是其中與陽經關係尤爲密切而已。

    四十八難

    提要：本難從病人的脈象、病證、診候等三個方面舉例説明如何辨别疾病虚實的問題。

    四十八難曰：人有三虚三實，何謂也？

    然，有脈之虚實，有病之虚實，有診〔1〕之虚實也。脈之虚實者，濡者〔2〕爲虚，緊〔3〕牢者爲實。病之虚實者，出者〔4〕爲虚，入者〔4〕爲實；言者爲虚，不言者爲實；緩者〔5〕爲虚，急者〔5〕爲實。診之虚實者，濡者爲虚，牢者爲實〔6〕；癢者爲虚，痛者爲實；外痛内快〔7〕，爲外實内虚；内痛外快〔7〕，爲内實外虚。故曰虚實也。

    〔1〕 診　指證候。《素問·風論》：“願聞其診。”王冰注：“診，謂可言之證。”即指病人主訴之證。《漢書藝文志·序》：“原診以知政。”顔注：“謂視其脈及色候也。”

    〔2〕 濡者　《集韻·獮韻》：“濡，柔也。”與“軟”“耎”并同。參見四難“按之濡”注。言脈軟弱，與脈緊牢者正相反。

    〔3〕 緊《脈經》無。

    〔4〕 出者　入者　有多種解釋。主要有：一、指疾病發生的由來。如滑壽云：“出者爲虚，是五臟自病，由内而之外，東垣家所謂内傷是也。入者爲實，是五邪所傷，由外而之内，東垣家所謂外傷是也。”二、指精氣外泄與邪氣内入。如徐大椿曰：“出謂精氣外耗，如汗吐下之類。凡從内出者皆是。入謂邪氣内結，如感受風寒暑濕等邪及食積之類，凡從外入者皆是。”此二説并通。

    〔5〕 緩者　急者　有多種解釋。主要有：一、指皮膚筋肉之緩急。如《集注》楊注云：“皮肉寬緩，皮膚滿急也。”第十三難：“脈急，尺之皮膚亦急，脈緩尺之皮膚亦緩。”二、指起病緩急。如徐大椿曰：“緩，病來遲也……急，病來驟也。”按，此二説并通。惟前一説與後文“濡者”“牢者”意義相似而重，姑從後一説。

    〔6〕 濡者爲虚，牢者爲實《脈經》卷一第十、《千金》卷二十八第八并無“濡者”八字。滑壽云：“謝氏以爲衍文。”徐大椿曰：“疑因上文重出。”按“濡”爲虚軟。“牢”爲堅實。除指上文所述脈之濡牢外，還可以解爲醫生作腹部等處按診時，手下的感覺，如《集注》楊注曰：“皮膚濡緩也。”“皮肉牢强也。”又如本書第十六難“按之牢若痛”。此外還可解作針刺時針下的感覺。見七十九難：“所謂實之與虚者，牢濡之意也。氣來實牢者爲得，濡虚者爲失。”可參閲該難注〔4〕。據此，謝氏衍文之説，似不可從。

    〔7〕 快　輕快舒適的感覺，與疼痛不舒相對而言。

    按語：本難討論脈之虚實、病之虚實、診之虚實，是通過切診、問診、望診、聞診等方法，對病人的主訴證狀和臨床表現，進行對比而言的，爲虚實辨證明示要領。但臨床所見，病人的證候往往並非單一，病機亦常複雜多變。如有虚中夾實，實中夾虚，由實轉虚，由虚轉實，真虚假實，真實假虚等。臨診中，醫者必須對各種症候進行綜合分析，方能作出正確判斷。

    四十九難

    提要：本難從發病原因，論述“正經自病”與“五邪所傷”兩類疾病之區别。並舉心病爲例，從五色、五臭、五味、五聲、五液的變化，結合脈象和其他症候表現，討論五邪入臟的一般規律。

    四十九難曰：有正經〔1〕自病，有五邪所傷，何以别之？

    然，經言〔2〕憂愁思慮則傷心，形寒飲冷則傷肺，恚怒〔3〕氣逆上而不下則傷肝，飲食勞倦則傷脾，久坐濕地，强力入水〔4〕則傷腎。是正經之自病也。

    〔1〕 正經　即十二經脈。與奇經相對而言，故曰正經。十二經内屬於臟腑，此處正經乃指五臟。

    〔2〕 經言　《本義》、《集覽》本并無。

    〔3〕 恚怒　同義複詞，恚亦怒的意思。《廣雅·釋詁二上》：“恚，怒也。”

    〔4〕 强力入水　“强力”强用其力，如舉負過重，强力入房等。“入水”，復入於水。如涉水淋雨等。

    何謂五邪？

    然，有中〔1〕風，有傷暑，有飲食勞倦，有傷寒，有中〔1〕濕，此之謂五邪。

    假令心病，何以知中風得之？

    然，其色當赤。何以言之？肝主色。自入爲青，入心爲赤，入脾爲黄，入肺爲白，入腎爲黑。肝邪入心〔2〕，故知當赤色也。其病身熱，脇下滿痛，其脈浮大而絃〔3〕。

    何以知傷暑得之？

    然，當惡焦臭〔4〕。何以言之？心主臭。自入爲焦臭，入脾爲香臭，入肝爲臊臭，入腎爲腐臭，入肺爲腥臭。故知心病傷暑得之也，當惡焦臭〔4〕。其病身熱而煩，心痛，其脈浮大而散。

    何以知飲食勞倦得之？

    然，當喜苦味也。虚爲不欲食，實爲欲食〔5〕。何以言之？脾主味。入肝爲酸，入心爲苦，入肺爲辛，入腎爲鹹，自入爲甘。故知脾邪入心爲喜苦味也。其病身熱而體重，嗜卧，四肢不收，其脈浮大而緩。

    何以知傷寒得之？

    然，當譫言妄語。何以言之？肺主聲。入肝爲呼，入心爲言，入脾爲歌，入腎爲呻，自入爲哭。故知肺邪入心爲譫言妄語也。其病身熱，灑灑惡寒，甚則喘咳，其脈浮大而濇。

    何以知中濕得之？

    然，當喜汗出不可止。何以言之？腎主液〔6〕。入肝爲泣，入心爲汗，入脾爲涎〔7〕，入肺爲涕，自入爲唾。故知腎邪入心爲汗出不可止也。其病身熱而小腹痛，足脛寒而逆，其脈沉濡而大。

    此五邪之法也。

    〔1〕 中（zhònɡ众） 《淮南子·原道》高注：“中，傷也。”《素問·調經論》：“無中其經，無傷其絡。”“中”與“傷”互文。

    〔2〕 肝邪入心　原作“肝爲心邪”，文義難解。律以下文“脾邪入心”、“肺邪入心”、“腎邪入心”文例，當作“肝邪入心”爲是。《針灸大成》卷一引《難經》亦作“肝邪入心”。今改正。

    〔3〕 絃　《句解》、《本義》、《集覽》本并作“弦”。按“絃”、“弦”古通。《集韻·先韻》：“絃，通弦。”

    〔4〕 焦臭　“焦”字原脱，按上下文例，及《難經古義》補。

    〔5〕 虚爲不欲食，實爲欲食　滑夀云，“虚爲不欲食，實爲欲食兩句，於上下文無所發，疑錯簡衍文也。”

    〔6〕 液　原作“濕”。《集覽》本作“液”，《集注》丁德用曰：“腎主水，水化五液也。”是丁注所據本亦作“液”。又四十難云：“肝主色，心主臭，脾主味，肺主聲，腎主液。”三十四難云：“《十變》言，五藏所主色、臭、味、聲、液。”并作“液”。作“液”爲是。今據改。

    〔7〕 涎　原作“液”。《句解》、《本義》、《集覽》本并作“涎”。按《集注》虞曰：“土失水妻，妻從夫，則生涎也。”是虞注所據本亦作“涎”。又本書三十四難云：“脾色黄……其液涎。”作“涎”爲是。據諸本改。

    按語：對“正經自病”和“五邪所傷”，歷代醫家理解不一，主要有三... -->>
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