十難至十八難

    提要：本難舉心與小腸爲例，論述五臟五腑之邪互相干犯所出現十種不同的脈象變化。凡在本臟脈位見他臟之脈象爲邪干本臟或邪干與本臟相爲表裏之腑。脈象甚者爲臟邪干臟，脈象微者爲腑邪干腑。

    十難曰：一脈爲十變者，何謂也？

    然，五邪剛柔相逢〔1〕之意也。假令心脈急〔2〕甚者，肝邪干〔3〕心也；心脈微急者，膽邪干小腸也。心脈大甚者，心邪自干心也；心脈微大者、小腸邪自干小腸也。心脈緩甚者，脾邪干心也；心脈微緩者，胃邪干小腸也。心脈濇甚者，肺邪干心也；心脈微濇者，大腸邪干小腸也。心脈沉甚者，腎邪干心也；心脈微沉者，膀胱邪干小腸也。五藏各有剛柔邪，故令一脈輒變爲十也。

    〔1〕 五邪剛柔相逢　“五邪”指臟腑失調之病氣。滑夀云：“謂五臟五腑之氣失其正而爲邪者也。”“剛柔”指臟腑。腑屬陽爲剛、臟屬隂爲柔。“相逢”即下文“相干”之意。虞庶曰：“於本位見他脈。故曰相逢，干也。”

    〔2〕 急　弦緊的脈象，是肝膽的本脈。

    〔3〕 干　侵犯。《説文·干部》：“干，犯也。”

    按語：一、本難在五臟脈象定位及定形的基礎上，進一步提出由於臟腑之間病變的相互影響而出現的十種變化。並列舉心脈爲例以説明之，餘者可依次類推。其中提示了五臟邪相干者，其脈象甚，五腑邪相干者，其脈象微。實際上，臟腑病相互影響及傳變的關係，甚爲複雜，其脈象的變化亦非常繁多。必須脈證互參，客觀分析，不可拘泥。

    二、關於五臟脈位問題。五難以切脈時用力輕重作脈位深淺分部。十八難以寸關尺三部分部。查本難有“心脈沉甚”，如果按五難的浮沉分部法就難以理解了。因此，此處當以寸關尺分部爲是。

    三、關於五臟脈象問題，本經有多處談及，内容大同小異。兹將本經中有關五臟脈象，列表如下：

    續表

    十一難

    提要：本難指出脈動出現歇止的原因，是由於臟氣竭盡之故。根據四難呼出心與肺，吸入腎與肝，和隂吸陽呼的理論，説明最先竭盡的當爲腎氣。

    十一難曰：經言脈不滿五十動而一止，一藏無氣者，何藏也？

    然，人吸者隨隂入，呼者因陽出〔1〕。今吸不能至腎，至肝而還，故知一藏無氣者，腎氣先盡也。

    〔1〕 吸者随隂入，呼者因陽出　與四難“呼出心與肺，吸入腎與肝”同義。肝腎在下，爲隂，故隨隂入，心肺在上，爲陽，故因陽出。

    按語：一、臨床中歇止脈的出現，其病機有多種情況，應結合臨床見證，加以具體分析，不能僅憑幾動一代，即斷爲何臟無氣或腎氣先盡。

    二、四難云：“呼出心與肺，吸入腎與肝。”本難以“吸者隨隂入”“今吸不至腎，至肝而還”，從而判知“一臟無氣者，腎氣先盡也”，説明病者於脈不滿五十動而一止的同時，兼有吸氣短淺的症候，這是一個值得注意的問題。八難曰“腎間動氣”爲“呼吸之門”，是呼吸雖爲肺所主，而氣之本則在於腎。脈因氣動，今吸氣不及腎，不滿五十動而止，故知腎氣先盡。張介賓云：“凡病將危者，必氣促如喘，僅呼吸於胸中數寸之間，蓋其真隂絶於下，孤陽浮於上，此氣短之極也。醫於此際而尚欲平之散之，未有不隨撲而滅者，良可哀也。夫人之生死由乎氣，氣之聚散由乎隂，殘喘得以尚延者，賴一線之氣未絶耳，此臟氣之不可不察也。”（見《類經》卷五第四注）張氏之言，頗有參考價值。

    十二難

    提要：本難討論治問題。指出對五臟脈象所反映的虚證與實證，錯地應用絶陽補隂，絶隂補陽的治法，由此而導致病人死亡者，是醫者犯了實實虚虚，瀉不足益有餘的原則性錯。

    十二難曰：經言五藏脈已絶於内〔1〕，用鍼者反實〔2〕其外；五藏脈已絶於外，用鍼者反實其内。内外之絶，何以别之？

    然，五藏脈已絶於内者，腎肝氣已絶於内也，而醫反補其心肺。五藏脈已絶於外者，其心肺氣〔3〕已絶於外也，而醫反補其腎肝。陽絶補隂，隂絶補陽〔4〕，是謂實實虚虚〔5〕，損不足益有餘，如此死者，醫殺之耳。

    〔1〕 五藏脈已絶於内 “絶”，乏也。《吕氏春秋·季春》：“振乏絶”高誘注：“行而無資曰乏，居而無食曰絶。”在此引伸爲微弱之甚。由於五臟之氣虚損已極，反映爲脈象極爲微弱，指端難以感覺到，稱之爲“脈絶不至”。“内”指脈的深層，爲肝氣與腎氣所行之部；下文的“絶於外”之外，指脈的淺層，是心氣與肺氣所行之部。（見五難）“絶於内”爲重按不得，“絶於外”爲輕按不得。

    〔2〕 實　動詞，充實之意。《禮記·表記》：“遂其辭，則實以君子之德。”疏：“實，猶充也。”在此引伸爲補。《靈樞·熱病》：“實其隂以補其不足者。”

    〔3〕 心肺氣　“氣”原作“脈”，蒙上“五藏脈”而。今改。與上文“腎肝氣”相合。

    〔4〕 陽絶補隂，隂絶補陽　陽爲外，指心與肺；隂爲内，指腎與肝。

    〔5〕 實實虚虚　“實實”，前一“實”字爲動詞，指用補法；後一“實”字爲名詞，指實證。“虚虚”，與“實實”相對，前一　“虚”字爲動詞，指瀉法；後一“虚”字爲名詞，指虚證。

    按語：關於五臟之氣絶於内、絶於外的治問題，《靈樞·九針十二原》亦有論述，可參閲。

    關於“實實虚虚，損不足，益有餘。”句參閲本書八十一難。

    十三難

    提要：本難討論了脈診與色診、尺膚診以及聞診、問診等診法應當相應參照的問題。指出如有不相應的情況出現，根據五行所屬，相生者生，相勝者死。最後舉肝病之色脈不相應者爲例，以具體説明見何種脈爲相生，何種脈爲相勝。

    十三難曰：經言見其色而不得其脈，反得相勝之脈〔1〕者，即死；得相生之脈〔1〕者，病即自已〔2〕。色之與脈，當參相應，爲之奈何？

    然，五藏有五色〔3〕，皆見於面，亦當與寸口、尺内〔4〕相應。假令色青，其脈當弦而急；色赤，其脈浮大而散；色黄，其脈中緩而大；色白，其脈浮濇而短；色黑，其脈沉濡〔5〕而滑。此所謂色之與脈〔6〕，當參相應也。

    脈數，尺之皮膚亦數〔7〕；脈急，尺之皮膚亦急；脈緩，尺之皮膚亦緩；脈濇，尺之皮膚亦濇；脈滑，尺之皮膚亦滑。

    五藏各有聲色臭〔8〕味，當與寸口、尺内相應。其不相〔9〕應者，病也。假令色青，其脈浮濇而短，若〔10〕大而緩，爲相勝；浮大而散，若〔10〕小而滑，爲相生也。

    經言知一〔11〕爲下工，知二〔11〕爲中工，知三〔11〕爲上工，上工者十全〔12〕九，中工者十全八，下工者十全六，此之謂也。

    〔1〕 相勝之脈、相生之脈 言根據五臟及色、脈的五行所屬，分析其相克相生關係。如肝色青，得心脈爲木生火，得腎脈爲水生木，兩者均爲相生之脈。得肺脈爲金克木，得脾脈爲木克土，均是相勝之脈。餘類推。

    〔2〕 自已　自愈也。《廣雅·釋詁一下》：“已，癒也。”

    〔3〕 有五色　《史記·扁鵲倉公列傳》正義引《八十一難》“有”下無“五”字。

    〔4〕 尺内　指前臂内側從腕横紋至肘横紋的皮膚。亦稱“尺膚”。

    〔5〕 濡　《佚存》本作“濇”。

    〔6〕 色之與脈　“色”上原有“五”字，蒙上“五藏有五色”而衍。律以上文問句“色之與脈當參相應”可證。今删。

    〔7〕 脈數尺之皮膚亦數　徐大椿曰：“《靈樞》謂，調其脈之緩急大小滑澀，而病變定矣……今去大小而易數字。數者，一息六七至之謂，若皮膚則如何能數？此必傳寫之，不然，則文義且難通矣。”丁德用曰：“數即心也，所以臂内皮膚熱也。”丁氏將“數”字釋爲熱，於醫理言尚通，姑從之。

    〔8〕 臭　《廣韻·宥韻》：“臭，凡氣之總名。”在此言鼻竅感知之氣味。《禮記·月令》：“其臭羶”。孔穎達疏：“正義曰：通於鼻者謂之臭。”《書經·盤庚》孔疏：“古者香氣穢氣皆名爲臭。”

    〔9〕 相　《本義》、《集覽》本并無。

    〔10〕 若　或也。《周禮·地官·稍人》：“若有會同師田行役之事。”賈公彦疏：“或有或無云若，爲不定之辭也。”

    〔11〕 知一、知二、知三　指色、脈、尺膚三種診法。能掌握其中一種爲知一，二種爲知二，三種爲知三。

    〔12〕 全　《説文通訓定聲·乾部》：“全字亦作痊。”“全”爲“痊”之古字，愈也。《周禮·天官·醫師》：“十全爲上。”鄭玄注：“全，猶愈也。”

    按語：本難指出診察疾病應對病人的面色、脈象、尺部皮膚，以及聲、臭、味等各方面的表現，進行綜合參照，辨證分析，以判斷預後，這是診斷疾病的一項重要原則。但文中所舉具體内容及例子，只能領會其精神，不可機械地搬用。

    十四難

    提要：本難主要討論二個問題：一、脈的遲數至數所主病證及其預後。以一息四至曰平，增者爲至脈，減者爲損脈。損脈的病有輕重程度不同，反映在皮毛、血脈、肌肉、筋骨等機體各個層次出現虚減、痿弱的症候。可根據五臟所屬，進行調治。二、提出“脈有根本，人有元氣”，突出尺部脈的重要性。

    十四難曰：脈有損至〔1〕，何謂也？

    然，至之脈，一呼再至曰平，三至曰離經〔2〕，四至曰奪精〔3〕，五至曰困〔4〕，六至曰命絶，此至之脈〔5〕。何謂損？一呼一至曰離經，二呼一至曰奪精，三呼一至曰困〔4〕，四呼一至曰命絶，此謂〔6〕損之脈也。至脈從下上〔7〕，損脈從上下〔7〕也。

    損脈之爲病奈何？

    然，一損損於皮毛，皮聚〔8〕而毛落；二損損於血脈，血脈虚少〔9〕，不能榮於五藏六府〔10〕也；三損損於肌肉，肌肉消瘦，飲食不爲肌膚〔11〕；四損損於筋，筋緩不能自收持〔12〕；五損損於骨，骨痿不能起於床。反此者，至脈之病也〔13〕。從上下者，骨痿不能起於床者死；從下上者，皮聚而毛落者死。

    治損之法奈何？

    然，損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛；損其脾者，調其飲食，適其寒温；損其肝者，緩其中〔14〕；損其腎者，益其精〔15〕。此治損〔16〕之法也。

    〔1〕 損至　“損”有減少之意。《廣雅·釋詁二下》：“損，減也。”在此指脈搏次數較正常人減少。“至”，衆多。《孟子·滕文公下》“而禽獸至”趙岐注：“至，衆也。”在此指脈搏次數較正常人增多。

    〔2〕 離經　離開常道、常法，“經”，常也。《左傳·襄公二十一年傳》“禮之經也”疏：“經，訓常也，法也。”滑夀曰：“離經者，離其經常之度也。”

    〔3〕 奪精　《素問·通評虚實論》：“精氣奪則虚。”王冰注：“奪謂精氣減少如奪去也。”

    〔4〕 困　原作“死”。《太平聖惠方》卷一辨損至脈法作“困”。按，作“困”爲是，本難後文“一呼五至，一吸五至，其人當困”“雖困可治”可證。據改。“困”，猶危也。王充《論衡·解除》：“病人困篤”，言病情危篤。

    〔5〕 此至之脈　“至”原作“死”。《句解》、《本義》本、《脈經》卷四第五、《千金翼》卷二十五第七等并作“至”。按，作“至”爲是。與下文“損之脈”相對應。今據改。《本義》、《千金翼》“脈”下并有“也”字，與下文“損之脈也”相對應。

    〔6〕 謂　《句解》、《本義》本、《脈經》并無。

    〔7〕 下上、上下　“下上”言病自下向上傳變。即症狀出現程序由骨→筋→肌肉→血脈→皮毛。“上下”言病自上向下傳變。即症狀出現程序由皮毛→血脈→肌肉→筋→骨。

    〔8〕 皮聚　“聚”，收縮之義。《玉篇·部》：“聚，歛也。”徐大椿《難經經釋》：“皮聚者，枯而縮也。”皮聚則皮膚表面呈褶狀。如老年人多見之。由於皮膚缺少彈性，鬆弛枯憔所致。

    〔9〕 虚少　《玉函經》崔嘉彦注引《難經》無“少”字。

    〔10〕 五藏六府　《千金翼》卷二十五第七“五藏”下無“六府”二字。

    〔11〕 飲食不爲肌膚　《本義》《集覽》本“不”下并有“能”字。《聖濟總録》卷八九虚勞贏瘦·卷一八五補益總論引《黄帝難經》、《普濟方》卷一二二引《難經》并同本難。

    〔12〕 不能自收持　“收持”，用手取物執物也。《廣雅·釋詁》：“收，取也。”《素問·皮部論》“名曰樞持”王冰注：“持，謂執持。”在此引伸爲肢體的動作。“不能自收持”當是筋弛縱，運動功能減退或喪失。

    〔13〕 至脈之病也　原作“至於收病也”。文義難通，與上文損脈相對應者，當爲至脈。今據《句解》改。

    〔14〕 緩其中 “緩”，是治法，使其緩和也。吕廣曰：“肝主怒，其氣急，故以針藥以緩其中。”如《素問·藏氣法時論》：“肝苦急，急食甘以緩之。”

    〔15〕 益其精　《脈經》卷四第五、《千金翼》卷二十五第七“精”下并有“氣”字。

    〔16〕 治損　《句解》本作“損至”。

    脈有一呼再至，一吸再至；有一呼三至，一吸三至；有一呼四至，一吸四至；有一呼五至，一吸五至；有一呼六至，一吸六至；有一呼一至，一吸一至；有再呼一至，再吸一至；有呼吸再，至〔1〕。脈來如此，何以别知其病也？

    然，脈來一呼再至，一吸再至，不大不小曰平。一呼三至，一吸三至，爲適得病，前大後小〔2〕，即頭痛、目眩；前小後大〔2〕，即胸滿短氣。一呼四至，一吸四至，病欲甚，脈洪大者，苦煩滿；沉細者，腹中痛〔3〕；滑者傷熱；濇者中霧露。一呼五至，一吸五至，其人當困，沉細夜加，浮大晝加，不大不小，雖困可治，其有大小者，爲難治。一呼六至，一吸六至，爲死脈也〔4〕，沉細夜死，浮大晝死。一呼一至，一吸一至，名曰損，人雖能行，猶當着床〔5〕。所以然者，血氣皆不足故也。再呼一至〔6〕，呼吸再，至〔7〕，名曰無魂〔8〕，無魂者當死也，人雖能行〔9〕，名曰行尸〔10〕。

    〔1〕 有呼吸再，至　滑夀曰：“其曰呼吸再至，即一呼一至，一吸一至之謂。疑衍文也。”《難經集解》云：“張千里曰：呼吸再至四字，伯仁以爲與上文“再呼一至，再吸一至，重出。不知此四字當讀再字句，至字自爲句。蓋謂再呼再吸，脈方一至，並非重衍。”（見光緒十三年《桐鄉縣志》卷二十四臧夀恭《張夢廬先生别傳》）。按上下文義，此説有理，今加標點句讀。再呼再吸一至，即二息一至。

    〔2〕 前大後小，前小後大　前後指寸口脈的關前關後。關前爲寸，關後爲尺。

    〔3〕 腹中痛　“腹”原作“胸”。《濯纓》本、《句解》、《本義》、《集覽》本并作“腹”。虞庶注：“病在三隂，隂主於内，故腹中病也。”是虞注所據本亦作“腹”。據改。

    〔4〕 爲死脈也　《脈經》卷四第五引“爲”下有“十”字。

    〔5〕 猶當着床　《脈經》校注：“猶當一作獨未。”“着床”，卧床不起。

    〔6〕 再呼一至　《本義》、《集覽》本、《脈經》“至”下并有“再吸一至”四字。“再呼一至”即一呼一吸脈一至。

    〔7〕 呼吸再，至　《集覽》本、《脈經》并無。滑夀云：“此四字見前衍文”。參閲注〔1〕。

    〔8〕 無魂　指嚴重的失神狀態。《靈樞·本神》：“魂傷則狂忘不精。”

    〔9〕 行　動也。《易·乾·傳》“天行健”孔達疏：“行者，運動之稱。”

    〔10〕 行尸　病人已至瀕死階段，雖尚稍能活動，而意識盡失，根本已絶，猶似行尸。

    上部有脈，下部無脈，其人當吐，不吐者死。上部無脈，下部有脈，雖困無能爲害〔1〕也。所以然者，譬如人之有尺〔2〕，樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將自生，脈〔3〕有根本，人有元氣〔4〕，故知不死。

    〔1〕 無能爲害　《脈經》卷四第一作“無所苦”。

    〔2〕 譬如人之有尺　《集覽》本“譬如”與“人之有尺”互倒，義較勝。《普濟方》第三册引唐·杜光庭《廣成先生玉函經》“尺”下有“脈”字。

    〔3〕 脈　《脈經》卷四第一作“木”。

    〔4〕 元氣　亦稱“原氣”。《春秋繁露·天地之行》云：“一國之君，其猶一體之心也……布恩施惠，若元氣之流於皮毛腠理也。百姓皆得其所，若流血氣和平，形體無苦也。”又同書《王道》云：“王者，人之始也。王正，則元氣和順。”元氣由精血所化，藉三焦之氣爲之别使，而通達全身。元氣系於命門，爲人體生氣之原。參閲第八難、三十六難、三十八難及六十六難。

    按語：原文有治損之法而無治至之法。分析文義，第一段損脈與至脈，雖有遲數之分，而曰離經，曰奪精，曰困，曰命絶等，兩者都相同，所異者在於至脈從下而上，損脈從上而下，即病證的發展，損脈自皮毛起，至骨而死；至脈自骨起，至皮毛而死。皮毛、血脈、肌肉、筋、骨，各爲五臟所主，故治五臟損之法，亦即治五臟至之法。徐大椿曰：“言治損而不言治至者，蓋損至之脈，雖有從上下，從下上之殊，而五者之病狀則一，故言治損，而治至之法亦備矣。”文中五種治損之法，對臨床治療有一定指導價值。

    十五難

    提要：本難討論脈象受四時變化的影響而與之相應的問題。提出四時的正常脈象爲春弦、夏鈎、秋毛、冬石。在此基礎上進一步運用各種比喻，以描述四時太過與不及的病脈和死脈的脈象形態，並據以診斷疾病的預後吉凶，强調四時脈均以胃氣爲本，突出了胃氣的重要性。

    十五難曰：經言春脈弦，夏脈鈎，秋脈毛，冬脈石，是王脈耶？將病脈也。

    然，弦、鈎、毛、石者，四時之脈也。

    春脈弦者，肝〔1〕東方木也，萬物始生〔2〕，未有枝葉。故其脈之來，濡弱而長，故曰弦。

    夏脈鈎者，心〔1〕南方火也，萬物之所盛〔3〕，垂枝布葉，皆下曲如鈎。故其脈之來疾去遲〔4〕，故曰鈎。

    秋脈毛者，肺〔1〕西方金也，萬物之所終〔2〕，草木華葉，皆秋而落，其枝獨在，若毫毛也。故其脈之來，輕虚以浮，故曰毛。

    冬脈石者，腎〔1〕北方水也，萬物之所藏也，盛〔5〕冬之時，水凝如石，故其脈之來，沉濡而滑，故曰石。

    此四時之脈也。

    〔1〕 肝心肺腎　《素問·玉機真藏論》新校正引“越人云”無此四字。

    〔2〕 萬物始生、萬物之所終　春季草木萌生，故曰“萬物始生”。秋季成實，故曰“萬物之所終”。《素問·天元紀大論》曰：“金木者，生成之終始也。”王冰注：“木主發生應春，春爲生化之始。金主收斂應秋，秋爲成實之終。”

    〔3〕 盛　《本義》、《集覽》本并作“茂”。

    〔4〕 來疾去遲　“來去”指脈的來去。言脈的每次搏動過程中，脈波由起始至高峰爲“來”，由高峰至終了爲“去”。

    〔5〕 盛　《集覽》本作“極”。

    如有變奈何？

    然，春脈弦，反者爲病。

    何謂反？

    然，其氣來實强，是謂太過，病在外；氣來虚微，是謂不及，病在内。氣來厭厭聶聶〔1〕，如循〔2〕榆葉曰平；益實而滑，如循長竿〔3〕曰病；急而勁益强，如新張弓弦曰死。春脈微弦曰平，弦多胃氣〔4〕少曰病，但弦無胃氣曰死，春以... -->>
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